Cuestionario neurofeedback

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Apellido

RUT

Fecha de nacimiento

Mano predominante

Diestro Zurdo

PREGUNTAS INICIALES

1) ¿Alguna vez te has golpeado en la cabeza como para requerir atención médica?

Sí No

2) ¿Tiene hipertensión arterial?

Sí No

3) ¿Tiene problemas de tiroides?

Sí No

4) ¿Tiene problemas para dormirse o mantenerse dormido?

Sí No

5) ¿Ha estado involucrado en un accidente en donde usted haya resultado lesionado?

Sí No

6) ¿Fuma cigarrillos?

Sí No

7) ¿Se ejercita regularmente?

Sí No

8) Promedio de bebidas alcohólicas por semana

9) Promedio de bebidas con cafeína al día

10) Promedio de cigarrillos o tabaco que fuma al día

11) ¿Cuántas horas de ejercicio a la semana?

Medicaciones que utiliza actualmente

Enliste cualquier diagnóstico médico que haya recibido en los últimos dos años:

INVENTARIO DE SÍNTOMAS

Puntúe del 1 al 10 los siguientes síntomas, colocando el número que más se ajuste a su situación en el espacio en blanco.
Considere 1 como el más bajo, leve o nunca, y 10 como el más alto, severo o siempre.

Anosognosia: Se refiere a cuando se tiene algún tipo de disfunción cerebral, pero no hay conocimiento de poseer la enfermedad por parte del paciente.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ansiedad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Déficit atencional: facilidad de distracción

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de secuencia auditiva: Entender y recordar el orden de los sonidos y las palabras

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Trastorno del Espectro Autista

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de equilibrio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Visión borrosa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor crónico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Comportamientos y/o pensamientos compulsivos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de concentración

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Disminución de la sensibilidad táctil o de la piel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Delirios

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sintomatología depresiva: tristeza y desánimo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para comprender las señales y códigos sociales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Discalculia: problemas para calcular

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dislexia: se confunden o se altera el orden de letras, sílabas o palabras.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de funciones ejecutivas: planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para adaptarse eficazmente al entorno

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de reconocimiento facial

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para iniciar acciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hiperactivo y / o agitación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Comportamientos impulsivos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Insensible a otras expresiones emocionales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Insensible a los sentimientos de los demás

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Baja motivación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Umbral bajo de ira y pérdida de control

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolores de cabeza migrañosos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cambios de humor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas multitarea

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pensamientos obsesivos sobre uno mismo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pensamientos obsesivos y / o hiper enfocados

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conducta desafiante opositora

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Orientación en problemas espaciales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Percepción de problemas de letras

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Falta de criterio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pobres movimientos motores calificados

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pobres habilidades sociales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de lenguaje receptivo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Reconociendo objetos por problemas táctiles

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de autoestima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de planificación secuencial

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de memoria a corto plazo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lector lento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lentitud de pensamiento: fácilmente confundido

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de percepción espacial

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de articulación del habla

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Abuso de sustancias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Los síntomas de la fibromialgia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tinnitus (término médico para el hecho de "escuchar" ruidos en los oídos cuando no hay una fuente sonora externa. Estos ruidos suelen sonar como como soplo, rugido, zumbido, sibilancia, murmullo, silbido o chirrido)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de búsqueda de palabras

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Inventario DOD VA (para el Dolor crónico y Estrés Post traumático)

¿Ha experimentado dificultades o problemas en los siguientes ámbitos? Puntúe del 1 al 10 los siguientes síntomas, colocando el número que más se ajuste a su situación en el espacio en blanco.
Considere 1 como el más bajo, leve o nunca, y 10 como el más alto, severo o siempre.

Atención - Debido a que experimenta recuerdos intrusivos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención: Debido a entumecimiento emocional (mecanismo de defensa empleado por la mente para evitar emociones intensas y abrumadoras)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención: Debido a dolor distractor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención: Debido a dificultad en realizar multitareas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención: Debido a que empeora con el estrés emocional

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención: Debido a episodios disociativos (mecanismo de defensa que utiliza nuestra mente para desconectarse de situaciones que generan emociones abrumadoras mediante disrupciones o fallos en la memoria, conciencia, identidad y/o percepción)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención: Debido a que empeora por síntomas de abstinencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor crónico - neuropático (dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema nervioso sensorial -somatosensorial-)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor crónico - musculoesquelético (dolor en los huesos, articulaciones, músculos o estructuras circundantes)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor crónico - Dolor difuso (cuerpo entero)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor crónico: el dolor desencadena recuerdos de un trauma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en entumecimiento emocional (mecanismo de defensa empleado por la mente para evitar emociones intensas y abrumadoras)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en irritabilidad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en fatiga emocional (agotamiento extremo que va relacionado con sensaciones de estrés y ansiedad, sentimientos de angustia o incluso depresión)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en fatiga física (agotamiento extremo debido al cúmulo de tensiones a las que exponemos a nuestro cuerpo)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en falta de disfrute en la mayoría de las actividades diarias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en impulsividad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en actividades impulsadas por las necesidades de medicación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo: manifestada en hiperactivación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral: manifestada en dificultad en multitareas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral: manifestada en problemas de memoria a corto plazo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral: manifestada en dificultad para concentrarse

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral : manifestada en problemas de sueño

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral: manifestada en problemas de equilibrio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral: manifestada en problemas para controlar la ira

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conmoción cerebral: manifestada en estado de ánimo deprimido

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEPT (Trastorno de Estrés Post Traumático): Hiperactivación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEPT: Reacciones repentinas de miedo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEPT: hipersomnia (sueño excesivo- estado letárgico)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEPT: Dificultad para conciliar el sueño debido a las rumiaciones.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEPT: Trastornos del estado de ánimo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sueño: miedo a dormir debido a pesadillas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sueño: dificultad para conciliar el sueño debido a las reflexiones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sueño: dificultad para dormir debido a síntomas de abstinencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sueño: despertar temprano / despertar nocturno (sin explicación)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Trastornos Neurológicos

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