IMPORTANTE
Estimado paciente, debe llenar todas las preguntas a continuación e ir avanzando tocando el botón de SIGUIENTE. Una vez termine de llenar el cuestionario deberá tocar el botón ENVIAR.
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Apellido
RUT
Fecha de nacimiento
PREGUNTAS INICIALES
6) ¿Fuma tabaco? Indique el promedio de cigarrillos al día
8) Indique promedio de bebidas alcohólicas por semana
9) Indique promedio de bebidas con cafeína al día
Medicaciones que utiliza actualmente
Enliste cualquier diagnóstico médico que haya recibido en los últimos dos años:
INVENTARIO DE SÍNTOMAS
A continuación le vamos a presentar una serie de preguntas, por favor, lea con atención cada una de ellas y seleccione la opción que más se ajuste a su situación del 0 al 10.
Considerando:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Inventario DOD VA (para el Dolor crónico y Estrés Post traumático)
A continuación le vamos a presentar una serie de preguntas, por favor, lea con atención cada una de ellas y seleccione la opción que más se ajuste a su situación del 0 al 10.
Considerando 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Problemas de atención que se intensifican por:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Dolor crónico que se origina:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Estado de ánimo alterado caracterizado por:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Lesión cerebral que le ocasiona:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Trastorno de Estrés Post Traumático acompañado de algunos de los siguientes síntomas:
IMPORTANTE
Estimado paciente, debe continuar a la siguiente y última parte del cuestionario. Una vez termine de llenar el cuestionario deberá tocar el botón ENVIAR y esperar a la confirmación del envío.
Alteración en el sueño como:
ENVIAR
