IMPORTANTE
Estimado paciente, debe llenar todas las preguntas a continuación e ir avanzando tocando el botón de SIGUIENTE. Una vez termine de llenar el cuestionario deberá tocar el botón ENVIAR.
DATOS DEL PACIENTE
PREGUNTAS INICIALES
INVENTARIO DE SÍNTOMAS
A continuación le vamos a presentar una serie de preguntas, por favor, lea con atención cada una de ellas y seleccione la opción que más se ajuste a su situación del 0 al 10.
Considerando:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Considere:
0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Inventario DOD VA (para el Dolor crónico y Estrés Post traumático)
A continuación le vamos a presentar una serie de preguntas, por favor, lea con atención cada una de ellas y seleccione la opción que más se ajuste a su situación del 0 al 10.
Considerando 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Problemas de atención que se intensifican por:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Dolor crónico que se origina:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Estado de ánimo alterado caracterizado por:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Lesión cerebral que le ocasiona:
Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo
Trastorno de Estrés Post Traumático acompañado de algunos de los siguientes síntomas:
IMPORTANTE
Estimado paciente, debe continuar a la siguiente y última parte del cuestionario. Una vez termine de llenar el cuestionario deberá tocar el botón ENVIAR y esperar a la confirmación del envío.
Alteración en el sueño como: