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Cuestionario neurofeedback

Es obligatorio llenar este cuestionario si usted se realizará un mapeo cerebral para iniciar el proceso de sesiones neurofeedback.

IMPORTANTE

Estimado paciente, debe llenar todas las preguntas a continuación e ir avanzando tocando el botón de SIGUIENTE. Una vez termine de llenar el cuestionario deberá tocar el botón ENVIAR.

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Apellido

RUT

Fecha de nacimiento

Mano predominante

Diestro Zurdo

PREGUNTAS INICIALES

1) ¿Alguna vez se ha golpeado en la cabeza como para requerir atención médica?

Sí No

2) ¿Tiene hipertensión arterial?

Sí No

3) ¿Tiene problemas de tiroides? (Hipertiroidismo o hipotiroidismo)

Sí No

5) ¿Ha estado involucrado en un accidente en donde usted haya resultado lesionado?

Sí No

6) ¿Fuma tabaco? Indique el promedio de cigarrillos al día

7) ¿Se ejercita regularmente?

Sí No

8) Indique promedio de bebidas alcohólicas por semana

9) Indique promedio de bebidas con cafeína al día

Medicaciones que utiliza actualmente

Enliste cualquier diagnóstico médico que haya recibido en los últimos dos años:

INVENTARIO DE SÍNTOMAS

A continuación le vamos a presentar una serie de preguntas, por favor, lea con atención cada una de ellas y seleccione la opción que más se ajuste a su situación del 0 al 10.

Considerando:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Presenta Ansiedad?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Se distrae con facilidad?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene dificultad para entender y recordar la secuencia y orden de los sonidos y las palabras, lo cual le impide entender mensajes y significados?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Le han diagnosticado autismo? (Condición del neurodesarrollo que se caracteriza por dificultades para socializar, comunicarse y alteraciones conductuales que le obstaculiza una adaptación flexible)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta problemas de equilibrio?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Tiene visión borrosa?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Siente dolor crónico/persistente?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿ Presenta o ha presentado comportamientos y/o pensamientos compulsivos? (Se caracterizan por rituales que responden a pensamientos incómodos/obsesivos y que tienen la intención de disminuir la ansiedad que estas ideas generan. Ejemplo: repetir frases en la mente para que no ocurra lo que teme, limpiar excesivamente por temor a los gérmenes, entre otros)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Le cuesta concentrarse?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene la sensibilidad táctil o de la piel disminuida?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Ha presentado delirios? (Falsa creencia o idea que el paciente acepta con total convicción, a pesar de que las pruebas o evidencias exteriores demuestren todo lo contrario) Ejemplo: idea sin evidencia de que una persona o grupo quiere ocasionarle algún tipo de daño, conspira contra usted, entre otros

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta sintomatología depresiva?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene dificultad para comprender las señales y códigos sociales?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Se le dificulta realizar cálculos matemáticos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene Dislexia? (confusión en el orden de letras, sílabas o palabras)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Presenta dificultad en la capacidad de planificar, organizar, guiar, revisar, flexibilizar y evaluar el propio comportamiento necesario para adaptarse eficazmente a las tareas y planes?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene problemas para reconocer rostros?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Se le dificulta iniciar acciones?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Se siente Hiperactivo/a, inquieto/a, con necesidad de moverse frente a actividades que no lo ameritan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiende a reaccionar impulsivamente? (predisposición a actuar de manera irreflexiva y sin prever las consecuencias de sus conductas)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Es insensible a expresiones emocionales de otros?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Es insensible a los sentimientos de los demás?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Le cuesta motivarse?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiende a reaccionar de manera explosiva, con ira y/o pérdida de control?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta dolores de cabeza migrañosos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Por lo general su estado de ánimo es cambiante?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene dificultad para realizar varias tareas simultáneamente?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta pensamientos obsesivos, recurrentes, intrusivos sobre sí mismo? Por ejemplo: creencia de que puede perder el control, preocupación por alguna característica física, temor a equivocarse, entre otros.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta pensamientos obsesivos, recurrentes, intrusivos generales? Por ejemplo: pensamientos de que puede ocurrir lo peor, que si no hace algo le va a ir muy mal, que usted o su familia pueden enfermar, entre otros

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiende a desafiar u oponerse a la norma o autoridad?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta problemas de orientación espacial? (dificultad de reconocer la posición de su postura y cuerpo en el espacio)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Se le dificulta reconocer letras?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Le falta criterio, determinación, juicio o fijar su opinión sobre determinados asuntos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Muestra dificultad en la precisión y coordinación de los movimientos del cuerpo para llevar a cabo una acción?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta dificultad para adecuarse a contextos sociales y vincularse con otros?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene problemas para comprender el lenguaje?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Tiene problemas para reconocer objetos por alteraciones táctiles?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta problemas de autoestima? (aprecio, valoración y validación de sí mismo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Se le dificulta planificar las tareas o actividades en orden secuencial?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tiene problemas para retener una cantidad limitada de información durante un periodo corto de tiempo? (Memoria a corto plazo) Ejemplo: Números, dígitos, pasos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Su capacidad lectora es pausada, tardía o lenta?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Siente lentitud para pensar, captar y responder a estímulos visuales y/o auditivos, que lo llevan a confundirse fácilmente?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere:

0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

¿Tiene problemas de percepción espacial? (capacidad que tiene el ser humano de ser consciente del espacio que lo rodea)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presente problemas para articular y pronunciar sonidos al hablar?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Mantiene consumo excesivo de drogas legales y no legales?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta síntomas de fibromialgia? (Trastorno que se caracteriza principalmente por sensación de dolor generalizado, en los músculos, esqueleto y articulaciones)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Presenta síntomas de Tinnitus? (término médico para el hecho de "escuchar" ruidos en los oídos cuando no hay una fuente sonora externa. Estos ruidos suelen sonar como soplo, rugido, zumbido, sibilancia, murmullo, silbido o chirrido)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Al expresar una idea le cuesta encontrar las palabras adecuadas?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Inventario DOD VA (para el Dolor crónico y Estrés Post traumático)

A continuación le vamos a presentar una serie de preguntas, por favor, lea con atención cada una de ellas y seleccione la opción que más se ajuste a su situación del 0 al 10.

Considerando 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

1. Presenta problemas de atención

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de atención que se intensifican por:

Experimentación de recuerdos intrusivos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Entumecimiento emocional (sensación de que los recuerdos o vivencias carecen de emoción y que pueden o no ser sus propios recuerdos)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolores

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Por dificultad en realizar varias tareas de manera simultánea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cuando hay estrés emocional presente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Por episodios disociativos (sensación de estar desconectado de situaciones que generan emociones abrumadoras mediante fallos en la memoria, conciencia, identidad y/o percepción)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Por síntomas de abstinencia (síntomas físicos y mentales que aparecen después de suspender o reducir el consumo de una droga)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Por síntomas de abstinencia y necesidad de consumir sustancias

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

2. Presenta dolor crónico

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor crónico que se origina:

Como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema nervioso periférico sensorial y que se caracteriza, generalmente, por entumecimiento, dolor, ardor u hormigueo, debilidad muscular, sensibilidad al tacto (Origen Neuropático)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En los huesos, articulaciones, músculos (Dolor musculoesquelético )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En todo el cuerpo (Origen difuso)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cuando recuerda eventos que le causan sufrimiento o trauma

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

3. Presenta estado de ánimo alterado

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo alterado caracterizado por:

Entumecimiento emocional (sensación de que los recuerdos o vivencias carecen de emoción y que pueden o no ser sus propios recuerdos)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Irritabilidad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fatiga emocional (agotamiento extremo que va relacionado con sensaciones de estrés y ansiedad, sentimientos de angustia o incluso depresión)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fatiga física (agotamiento extremo debido al cúmulo de tensiones a las que está expuesto nuestro cuerpo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Falta de disfrute en las actividades diarias

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Impulsividad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Efecto de medicación

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hiperactivación o reexperimentación de eventos traumáticos a través de recuerdos, reacciones fisiológicas, flashbacks.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

4. Ha sufrido una lesión cerebral ocasionada por un fuerte golpe en la cabeza o el cuerpo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lesión cerebral que le ocasiona:

Dificultad en hacer varias tareas simultáneamente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de memoria a corto plazo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para concentrarse

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de sueño

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas de equilibrio

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemas para controlar la ira

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de ánimo deprimido

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Considere 0 nada, 1-2 Mínimo, 3-4 medio, 5-6 moderado, 7-8 severo, 9-10 Muy severo

5. Presenta Trastorno de Estrés Post Traumático (se caracteriza por la presencia de profundo malestar psicológico y reexperimentación e imposibilidad de recuperarse después de estar o presenciar un evento atemorizante y traumático como robo, abuso, accidentes, entre otros)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Trastorno de Estrés Post Traumático acompañado de algunos de los siguientes síntomas:

Hiperalerta

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Reacciones repentinas de miedo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hipersomnia (sueño excesivo- estado letárgico)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para conciliar el sueño debido a rumiaciones

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Trastornos del estado de ánimo, cambios constantes y alteraciones emocionales.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IMPORTANTE

Estimado paciente, debe continuar a la siguiente y última parte del cuestionario. Una vez termine de llenar el cuestionario deberá tocar el botón ENVIAR y esperar a la confirmación del envío.

6. Presenta alteración en el sueño

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Alteración en el sueño como:

Miedo a dormir debido a pesadillas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para conciliar debido a reflexiones

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para dormir debido a síntomas de abstinencia y/o necesidad de consumo de sustancias

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Despertar temprano / despertar nocturno (sin explicación)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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