Clinica Somno - Medicina del Sueño El trastorno de conducta durante el sueño REM (TCSR)

El trastorno de conducta durante el sueño REM (TCSR)

Trastorno de conducta durante el sueño

Se caracteriza por conductas motoras vigorosas, pesadillas y ausencia de atonía muscular durante el sueño REM. Se debe a la disfunción directa o indirecta de las estructuras del tronco cerebral que regulan el sueño REM.

El TCSR puede ser idiopático o asociado a enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), la atrofia multisistémica (AMS) y la narcolepsia.

El TCSR no debe considerarse como un simple trastorno del sueño, sino como una manifestación de una enfermedad neurológica.

Definición y características clínicas

El TCSR se caracteriza por conductas motoras vigorosas, pesadillas y la ausencia de atonía muscular durante el sueño REM y por lo general ocurre en personas de más de 55 años. No se conoce su prevalencia en la población general, aunque podría estimarse que no es mayor del 2% en sujetos de más de 55 años.

El TCSR es una parasomnia, es decir una alteración de la conducta durante el sueño. Sin embargo, los avances conseguidos durante estos últimos 10 años han demostrado que no es una simple alteración del sueño sino que en muchos casos es la primera manifestación de una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la atrofia multisistémica (AMS).

Los sueños de los pacientes con TCSR suelen tener un contenido desagradable que incluye discusiones, peleas, persecuciones, robos, ataques de animales y caídas por precipicios. En el sueño, el sujeto suele ser el agredido, puede o no reconocer las caras de sus agresores y el contexto suele estar situado en situaciones o lugares del pasado del sujeto (el pueblo de origen, el antiguo trabajo). Ocasionalmente, en el sueño hay un contenido cómico y es excepcional el sexual o alimentario. Hay algunos pacientes que niegan recordar los sueños, pero cuando se insiste alguno reconoce haber soñado alguna vez sueños de persecuciones o discusiones. Otros pacientes con TCSR refieren que nunca recuerdan lo  que sueñan. Cuando se despierta a un paciente durante un episodio de TCSR puede o no recordar lo que soñaba.

¿Cómo reconocer estos trastornos?

Las conductas anormales durante el sueño suelen ser referidas por el compañero/a de cama y muchos pacientes no acudirían al médico si no fuera por lo observado por el compañero/a. Es decir, muchos pacientes refieren que duermen bien y en estos casos la historia debe hacerse con el compañero/a de cama.

Los pacientes durante el sueño REM pueden gritar, gemir, sollozar, llorar, hablar (en la mayoría de ocasiones el contenido no se entiende), decir o gritar palabrotas o expresiones soeces y en ocasiones incluso pueden reír o cantar. Los movimientos suelen ser manotazos, puñetazos, patadas, y menos frecuentemente pueden dar mordiscos, incorporarse en la cama, saltar y caerse de la cama, levantarse de la cama y deambular por la habitación. No es infrecuente que al dar manotazos tiren los objetos de la mesita de noche, golpeen al acompañante lesionándole o se lesionen así mismos. Estas conductas pueden producir lesiones como hematomas, laceraciones, equimosis, incisiones, fracturas (costales, extremidades, escapulares, vertebrales) e incluso se han descrito hematomas subdurales tras caídas bruscas de la cama.

Debido a estas conductas violentas no es extraño que los compañeros de cama se vayan a dormir a otra habitación o que compren camas separadas. Hay casos en los que los sujetos se atan a la cama, ponen parapetos con toallas en los radiadores cercanos a la cama o colocan colchones y almohadas en el suelo para amortiguar posibles caídas. En ocasiones pueden presentar conductas complejas como si estuvieran dando un discurso, inspeccionado un ejército, cabalgando o llamando a alguien.

A diferencia de los sonámbulos, los pacientes con TCSR tienen los ojos cerrados cuando presentan conductas anormales durante el sueño REM.  Los familiares refieren que hay noches en las que no hay alteraciones y que pueden pasar unas temporadas más tranquilas que otras. Sin embargo, la falta de atonía siempre ocurre cada noche, aunque su intensidad y expresividad puede ser variable, incluso entre las diferentes fases REM de una misma noche. Por eso, es probable que la capacidad de observación del paciente sea la que en la anamnesis determine la intensidad y frecuenciabdel TCSR del paciente.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico del TCSR? 

Se debe hacer un correcto diagnóstico mediante la realización de un estudio del sueño o Polisomnografía. Al analizar el estudio se deben tomar en consideración los siguientes criterios establecidos en 2005 por la American Academy of Sleep Medicine (AASM) son los siguientes:

A) Presencia de un sueño REM sin atonía: aumento constante o intermitente de la actividad electromiografía en el mentón o un aumento de la actividad fásica electromiografía en el mentón o en las extremidades (inferiores o superiores).

B) Como mínimo uno de estos dos:

i. Historia de conductas vigorosas durante el sueño que producen lesiones, tienen el riesgo de producir lesiones o fragmentan la continuidad del sueño.

ii. Conductas anormales durante el sueño REM detectadas durante el estudio polisomnográfico.

C) Ausencia de actividad epileptiforme durante el sueño REM coincidiendo con la actividad motora.

D) El trastorno del sueño no se explica por otra alteración del sueño, enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas, o por el uso de un fármaco o una sustancia.

Se deben considerar el diagnóstico diferencial del TCSR como:

  1. 1. Síndrome de las apneas obstructivas durante el sueño.
  2. 2. Epilepsia durante el sueño, especialmente la del lóbulo frontal.
  3. 3. Parasomnias no-REM; despertares confusos, terrores nocturnos y sonambulismo.
  4. 4. Movimientos periódicos de las piernas que engloban también al resto del cuerpo.
  5. 5. Parálisis del sueño recurrente.
  6. 6. Stress postraumático.
  7. 7. Despertares confusionales en pacientes con demencia.
  8. 8. Alucinaciones visuales en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

 

Tratamiento

Hay pacientes que no precisan tratamiento porque la intensidad de las conductas es leve. En algunos casos puede recurrirse a apartar muebles lejos de la cama, dormir separado de la pareja, poner barandillas acolchadas en la cama o colchones en el suelo.

La respuesta favorable consiste en la disminución de la intensidad de las conductas violentas y de las pesadillas.

El 85-90% de los pacientes con TCSR responde al tratamiento farmacológico, pero todo depende de la causa de la patología y la evaluación del médico tratante.

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